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保险法司法解释三发布

来源: 中国保险报  2015-11-27 19:05

□本报记者 高嵩

11月26日上午,最高人民法院发布《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》(以下简称《解释三》),并将于2015年12月1日起施行。

着重解决人身险法律适用争议

近年来,随着保险业的繁荣发展,保险纠纷案件呈连续增长态势。司法统计数据显示,2009年全国一审保险合同纠纷案件数为41752件,2015年前10个月的案件数即为91555件。

最高人民法院民二庭副庭长刘竹梅介绍,《保险法》自1995年颁布实施以来,先后经历三次修订,其中2009年对《保险法》保险合同章做了较大改动,推动了保险合同法律制度的完善。但受制于各方面原因,《保险法》中保险合同章所占的比重轻,相关规定较为原则,未能满足保险市场发展和保险审判实践的需要。鉴于此,最高人民法院启动了《保险法》司法解释的起草工作。

据悉,2009年10月和2013年6月,最高人民法院先后出台了《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(一)》和《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》,以解决新旧《保险法》衔接适用以及《保险法》保险合同章一般规定部分适用中存在的问题。

刘竹梅表示,此次发布的《解释三》着重解决《保险法》保险合同章人身保险部分在适用中存在的争议。目前,为解决《保险法》保险合同章财产保险部分在适用中存在争议的司法解释正在制定中。

防范道德风险

刘竹梅表示,针对人身保险合同的特征,此次司法解释在起草中坚持以下指导原则:一是注重防范道德风险;二是注重保护保险消费者;三是支持保险创新;四是厘清保险合同法律关系。

人身保险以人的生命健康为保障对象,防范道德风险责任重大。为防止他人为谋取保险金杀害被保险人,《保险法》第31条要求,投保人在订立保险合同时必须对被保险人具有保险利益;第34条要求,以死亡为给付保险金条件的保险合同,需要经过被保险人同意并认可保险金额。

根据民事诉讼的基本原理,对于此类影响合同效力、关系社会公共利益的事项,法院在审理案件时应主动审查。鉴于此,《解释三》第三条要求各级人民法院审理人身保险合同纠纷案件时,主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益,以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。

刘竹梅还表示,为防止死亡险中可能存在的道德风险,《保险法》第33条、34条对死亡险作出特别规定。实践中,以上规定存在不当适用的问题,有的保险公司在承保时未主动审查死亡险的订立是否符合以上规定,但在保险事故发生时却以保险合同违反以上规定为由主张保险合同无效并拒赔。针对该问题,《解释三》第1条对《保险法》第33条和第34条的规定进行细化。

明确体检与如实告知义务规定

人身保险公司在承保特定险种时会安排被保险人进行体检,以更好地控制风险。被保险人根据保险公司的安排进行体检后,投保人是否仍需要如实告知,审判实践中存在不同观点。

针对这一问题,《解释三》第5条明确,被保险人在保险合同订立时根据保险人要求到指定医疗机构进行体检,投保人如实告知义务不能免除,鼓励最大诚信;保险人知道被保险人的体检结果仍同意订立保险合同,构成弃权,不得再以投保人未就相关情况未履行如实告知义务为由要求解除合同,否则有违诚信。

同时,《解释三》明确了保险合同恢复效力的条件,维持合同效力。人身保险合同存续期间较长,为防止保险人仅因投保人未及时支付某期保险费解除保险合同,《保险法》第37条确立了复效制度,其规定的复效需要“保险人与投保人协商并达成协议”,把能否复效的决定权交予保险人,剥夺了投保人申请复效的权利,使保险合同复效制度丧失了应有的功能。

对此,《解释三》第8条规定,投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的,保险人原则上应予恢复效力,除非被保险人的危险程度在中止期间显著增加。为防止保险人收到复效申请后长时间不作答复,《解释三》第8条规定了保险人的答复时限。

规范受益人的指定与变更

如何确定受益人直接影响到保险金的归属,实践中,受益人的指定一般都是由保险格式条款提前拟定,由投保人或者受益人进行选择。由于保险格式条款不够明确以及被保险人身份关系的变化,受益人如何确定在实务中存在争议。

对此,刘竹梅在回答《中国保险报》记者提问时表示,针对实践当中的这些争议,《解释三》第9条作了一个统一的规范,并对三种常见情形做了具体规定,包括受益人仅约定为身份关系,但是保险事故发生的时候,身份关系发生变化,应以保险合同成立时的身份关系还是以保险合同发生时的身份关系来判断受益人等。

同时,《解释三》第10条借鉴域外相关做法,规定投保人或被保险人变更受益人,自变更受益人的意思表示作出时生效。为了保护保险人的合理信赖,变更受益人没有通知保险人的,不得对抗保险人。

医疗保险维持对价平衡

实践中,对医疗保险格式条款关于商业医疗与社会医疗的关系、基本医疗保险的标准核定医疗费用、定点医疗条款的效力等问题存在较大争议。

根据保险人承保风险与投保人支付保险费应当保持平衡的基本原理,《解释三》第18条、第19条和第20条规定:保险人要求扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明其在厘定保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险相应部分扣除,并按照扣减后的标准收取保险费;保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的,保险人应参照基本医疗保险同类医疗费用标准给付保险金;被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗的,保险人可以拒绝给付保险金,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

此外,《解释三》还对保险金请求权的转让、作为被保险人遗产的保险金给付、受益人与被保险人同时死亡的推定、故意犯罪如何认定等问题作了规定。

[责任编辑:曾真真]

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