商业保险将在医保体系建设中发挥重要作用

作者：王笑

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益。但长期以来，由于使用主体多、链条长、风险点多，导致监管难度较大，各种欺诈骗保行为时有发生，社会影响恶劣。因此，有关部门多次出台相关政策保证医保基金良好运营。其中，就包括积极引入第三方监管力量，而商业保险无疑是重要组成部分。

医保基金监管受关注

医疗保障体系建设是减轻群众就医负担、彰显民生福祉、维护社会稳定的重大制度安排。全国政协委员、中国医院协会副会长方来英认为，医保政策是最重要的公共卫生条件。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在看病难、看病贵的问题上取得了突破性的进展，特别是“十三五”时期，我国医保改革力度进一步加大，体制机制更加健全，全民医疗保障迈上了新台阶。

为确保医保基金运行安全，造福民生，今年2月，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，对基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理进行了详细规定，并将于5月1日起正式施行，为医保基金的监管奠定了有力的法律基础。

方来英表示，医疗、医保、医药是经济社会的重要组成部分。协同推进医药服务供给侧改革，推动医疗、医院、医保联动改革的系统集成，是保障群众获得优质实惠医疗卫生服务的重要基础。

市场乱象如何解决

众所周知，医保基金在发展中存在不少问题，特别是欺诈骗保问题严重。有数据显示，2020年国家医保局在对62万家医保机构检查的过程中，有40.07万家机构被查出有经营等问题并对其施以惩罚，违法违规比例如此之高，原因何在？

中国政法大学法与经济学研究院教授张卿分析认为，一方面，过去法律不完善，大家都是按照惯例进行管理，法律规定的操作性有待提高；另一方面，道德约束机制在医保基金使用方面没有得到良好发挥。

比如《中华人民共和国社会保险法》曾规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议。

但张卿认为，规定只要是欺诈骗保就解除协议，在现实中很难做到。除了对违规行为进行处罚，还要考虑到其他的参保人需要定点医疗机构提供相关医疗服务。如果完全解除医药服务协议，可能会给参保人带来很多的麻烦。这个法条在执行过程中有很多困难。

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临表示，通过法律保障、制度规范、大数据等技术支撑、多主体参与、信用体系建设等方式，各司其职，对参保人、医疗机构等进行法律约束，使他们不敢骗、不能骗和不想骗，最终实现医保基金监管的持久性、有效性、安全性，真正守住人民群众的“保命钱”。此外，他还表示，监管不是唯一目的，更值得关注的是医保基金高效使用、维护参保人权益以及整个医疗卫生体系的健康发展。

商保将发挥重要力量

对于助力加强医保基金监管，有业内专家表示，除了通过法律手段外，在实际操作中还可以通过借助保险公司的力量。2020年7月国家医保局发布的报告显示，在20余个国家信用体系试点城市中，80%引入了商业保险公司参与基金监管，并依托优质的服务和强大的科技能力，取得了较有成效的结果。

如淮北市医保部门通过政府招标，委托商业保险机构专业运作职工大额救助医疗保险再保险、居民大病医疗保险再保险和无第三方意外伤害保险再保险三项，通过淮北市医保中心和保险公司联合成立意外伤害调查办公室，在参保患者出院前，保险公司调查工作人员提前介入，调查患者受伤原因符合规定的给予及时赔付意外伤害基金，在保障医保基金安全的同时提高了工作效率。

有业内人士告诉记者，商业保险公司之所以能全面参与，主要还是近年来大家普遍注重底层技术的研发和投入，同时吸引了一批医学、信息技术人才，实现了保险+科技+服务的基本布局。

泰康养老副总裁刘洪波表示，商业保险机构在参与医疗保障体系建设中将发挥重要作用。一是近年来我国商业健康保险发展迅猛，已经成为多层次保障体系的重要组成部分，在解决个性化、多样化的健康保障需求方面发挥了越来越重要的作用。2020年商业健康险保费收入已经超过8000亿元，预计到2025年将达到2万亿元，为商业保险和整个医疗服务行业奠定重要的基础。尤其是商业保险的创新已经从关注保费收入发展到涵盖健康管理、健康服务等全产业链的服务保障。随着大数据和科技的引入，商业保险公司已经开始探索把商业保险和医院打通，构成生态闭环。

二是商业保险公司具有在专业人才、信息技术、大数据和医学等方面的优势，设计出保险科技一体化的解决方案，深度参与医保的支付改革。例如，武汉、青岛和哈尔滨的DRG（疾病诊断相关分组）都有保险公司的身影，特别是在基金监管方面，不管是多种形式的检查，还是全流程的管理，包括未来可能出现的医保基金信用管理体系，商业保险公司都为医保基金体系高质量发展贡献了重要力量。

[责任编辑：CX真]